Ophthalmische chirurgische fehler selten, aber ernst, wenn sie passieren


Ophthalmische chirurgische fehler selten, aber ernst, wenn sie passieren

Chirurgische Fehler, wie z. B. das Betreiben auf der falschen Stelle, der falsche Patient oder das falsche Verfahren nicht oft in ophthalmischen Verfahren, nach einem Artikel in Archive der Ophthalmologie (JAMA / Archive) , November Ausgabe. Diese Fehler ("Verwirrungen") führen in der Regel nicht zu einer dauerhaften Verletzung - sie können jedoch sowohl für den Patienten als auch für den Arzt schwerwiegende Folgen haben. Die Autoren erklären, dass diese Verwirrungen oft verhindert werden könnten.

Die Forscher schreiben "Chirurgische Verwirrungen sind eine zunehmend anerkannte Ursache der Morbidität, die vor kurzem die häufigste Kategorie des meldepflichtigen medizinischen Fehlers darstellt. Im Juli 2004 hat die Gemeinsame Kommission für die Akkreditierung von Gesundheitsorganisationen, zusammen mit vielen Berufsverbänden, einschließlich der American Academy of Ophthalmologie, verkündet das Universalprotokoll, um solche Verwirrungen in allen chirurgischen Eingriffen zu verhindern. Dieses Protokoll beinhaltet eine konsistente präoperative Verifikation, Standortmarkierung und ein Timeout unmittelbar vor dem Einschnitt."

John W. Simon, MD, der Lions Eye Institute, Albany Medical College, NY, und Team sahen 106 Fälle von chirurgischen Verwirrungen mit ophthalmischen Verfahren, die zwischen 1982 und 2005 stattfand. 42 von ihnen waren von der Ophthalmic Mutual Insurance Company und 64 von der New York State Health Department.

Die Forscher fanden heraus, dass:

- Es gab 67 falsche Objektivimplantat-Verwirrungen, 63% aller Fälle. Sie traten vor allem auf, weil die Objektivspezifikationen vorher nicht richtig überprüft wurden.

- Es wurden 14 Fälle (13%) der Anästhesie in das falsche Auge injiziert

- Es wurden 15 Fälle des falschen Auges betrieben (dies überlappt mit dem vorherigen)

- Es gab 8 Fälle von dem falschen Patienten, der das Verfahren (oder das falsche Verfahren, das an einem Patienten durchgeführt wird)

- Es wurden zwei Fälle des falschen Gewebes verpflanzt

Die Verwirrungen, die die schwersten Verletzungen verursacht haben, waren diejenigen, die das falsche Implantat oder die Transplantation betreffen, im Gegensatz zu denen, die das falsche Auge, das Verfahren oder den Patienten betreffen, berichten die Forscher.

85% dieser Verwirrungen hätten nicht passiert, wenn das Universalprotokoll umgesetzt worden wäre.

Die Forscher haben herausgearbeitet, dass die Verwirrungsrate in den USA 69 pro 1 Million Augenoperationen ist.

Die Autoren schreiben "Die Ursachen dieser Verwirrungen waren fehlerhafte Systeme, Prozesse und Bedingungen, die die Menschen dazu veranlassten, Fehler zu machen, häufiger als die Rücksichtslosigkeit eines Individuums. Die traditionelle Antwort auf medizinischen Fehler," Schuld, Schande und Zug "verpasst daher den Punkt. Demütigende oder anderweitig disziplinierende Betreuer neigen dazu, eine Kultur des Geheimnisses zu verewigen, die eine effektive Ursachenanalyse und eine zukünftige Verbesserung beeinträchtigt. Ein erleuchteter Ansatz ist völlig nicht strafbar und greift auf Methoden der Besatzungsressourcenverwaltung zurück, die von den Fluggesellschaften und der Verteidigungsabteilung angepasst wurden."

"Chirurgische Verwirrungen in der Ophthalmologie"

John W. Simon, MD; Yen Ngo, MD; Samira Khan, MD; David Strogatz, PhD

Bogen Ophthalmol . 2007; 125 (11): 1515-1522.

Die 5 Biologischen Naturgesetze - Die Dokumentation (Video Medizinische Und Professionelle 2018).

Abschnitt Probleme Auf Medizin: Krankheit