Prädiktoren von positiven chirurgischen rändern nach laparoskopischen roboter unterstützten radikalen prostatektomie


Prädiktoren von positiven chirurgischen rändern nach laparoskopischen roboter unterstützten radikalen prostatektomie

UroToday.com - In der Vergangenheit wurde vorgeschlagen, dass die Verwendung von Roboter-unterstützten laparoskopischen radikalen Prostatektomie (RALP) mit einer signifikanten und schnellen Verringerung der positiven chirurgischen Margen (PSM) -Raten verbunden sein könnte. Diese Hypothese wurde vorgeschlagen, da es vernünftig war zu denken, dass eine optische Vergrößerung, eine stereoskopische Visualisierung von Gewebeebenen und eine genaue anatomische Dissektion nach natürlichen Ebenen dazu beitragen könnte, eine sorgfältigste chirurgische Dissektion zu erhalten.

Dennoch zeigten Daten aus vergleichenden Studien, die in der Literatur veröffentlicht wurden, keinen signifikanten Vorteil von RALP im Vergleich zur traditionellen laparoskopischen radikalen Prostatektomie (LRP) und retropubischen radikalen Prostatektomie (RRP) [1]. Dieser Mangel an einer offenen Überlegenheit einer Technik über die anderen kann die Folge eines Mangels an einer adäquaten statistischen Macht sein, den Vergleich zu machen und nicht eine wirkliche Gleichheit zwischen den Behandlungen [2].

Die Autoren sammelten 37 vergleichende Studien durch eine Literatursuche mit einer einzigen, randomisierten, kontrollierten Studie. Im Hinblick auf das perioperative Ergebnis waren LRP und RALP zeitaufwendiger als RRP, während Blutverlust, Transfusionsraten, Katheterisierungszeit, Hospitalisierungsdauer und Komplikationsraten alle bevorzugte LRP waren.

In Bezug auf die funktionalen Ergebnisse zeigten LRP gegenüber RRP und LRP gegenüber RALP ähnliche Kontinenz- und Potenzraten, während eine einzige, nicht randomisierte, prospektive Studie Vorteile hinsichtlich der Kontinenz und der Potenzrückgewinnung nach RALP im Vergleich zu RRP zeigte. Im Hinblick auf das onkologische Ergebnis waren LRP und RALP mit positiven chirurgischen Margin-Raten ähnlich denen von RRP assoziiert, daher war der Abschluss dieser Überprüfung, dass die verfügbaren Daten nicht ausreichen, um die Überlegenheit eines chirurgischen Ansatzes in Bezug auf funktionale und zu beweisen Onkologische Ergebnisse [1].

In einer neueren Überprüfung der positiven chirurgischen Margenrate aufgrund von RRP, LRP und RALP wurden 35 Manuskripte, die klinische, pathologische und / oder Follow-up-Daten berichteten, identifiziert und gesammelt. Eine Gesamtanalyse zeigte sich, dass die positiven chirurgischen Margin-Raten mit der Erfahrung des Chirurgen und der Verbesserung der Technik und dem Erreichen von Prozentsätzen ähnlich denen der retropubischen und laparoskopischen Serien von 5% bis 27% bei pT2-Krebs und von 26% auf 67% bei pT3-Krebsarten abnahmen [ 3].

Interessanterweise war in unserer Serie die hintere Lage die häufigste Stelle positiver chirurgischer Margen [4], während Daten aus der Reihe der RRP die Prostata-Spitze als die häufigste Stelle zeigten [5, 6]. Die verfügbaren Daten aus der RALP-Serie sind begrenzt und inhaltlich widersprüchlich. Schmied Et al . In ihrer großen Reihe von RALPs bestätigt, dass PSMs am häufigsten an der Spitze (12%) gefunden wurden, gefolgt von hinteren (5,5%) und anterioren (3%) Standorten und folgerten, dass in den Händen von Chirurgen, die in RALP und RRP, Es gab eine statistisch signifikant niedrigere positive Margin Rate für Patienten, die sich RALP [5]. Im Gegensatz zu diesen Daten fanden einige Autoren posterolaterale PSMs in 12,3% der Fälle und PSMs an der Spitze in 5%, Daten ähnlich denen, die wir in unserer Studie vorgestellt haben [7].

Unabhängig von dem Ansatz, der zur Durchführung einer radikalen Prostatektomie verwendet wird, können Faktoren wie Chirurgenerfahrung und Nervenersparnis die positiven chirurgischen Margenraten negativ beeinflussen [8]. Insbesondere die breite Ausbreitung der roboterunterstützten radikalen Prostatektomie folgte eine zunehmende Anwendung von Nervenersatztechniken, die die laterale Beckenfaszie unter Verwendung der sogenannten intrafaszialen Ebene der chirurgischen Dissektion bewahrten [9]. Dieser technische Ansatz könnte irgendwie mit einem zunehmenden Risiko positiver chirurgischer Margen korreliert werden, obwohl die Daten zu diesem Thema im Gegensatz dazu waren.

Während Kaul Et al . Berichtet, dass die Erhaltung der Prostata-Faszie sicher und machbar ist, ohne die chirurgischen Ränder zu beeinträchtigen und eine verbesserte Erhaltung des neuralen Gewebes während der Roboterprostatektomie mit einer deutlichen Verbesserung der Potenz zu ermöglichen [9], Liss Et al . Berichtet, dass nervenschonende chirurgische Verfahren die Rate von PSM bei extraprostatischen Prostatakrebs erhöhen [10].

Zorn et al. Dass die planenseitige Nervenerhaltung bei RALP nach ausgewählten präoperativen Variablen die Gesamt- und posterolateralen PSM-Raten deutlich reduzieren kann [7].

In unserer Serie war die 13% PSM-Rate, die in pT2-Fällen mit einer Nervenersparnis beobachtet wurde, vergleichbar mit den 15%, die kürzlich in einer großen Reihe von aufeinanderfolgenden Fällen, die mit interfaszialem RALP von Zorn behandelt wurden, berichtet wurden Et al . [7]

Referenzen:

[1] Ficarra V, Novara G, Artibani W, et al. Retropubische, laparoskopische und robotergestützte radikale Prostatektomie: eine systematische Überprüfung und kumulative Analyse von Vergleichsstudien. Eur Urol . 2009: 55 (5): 1037-1063.

[2] Boscolo-Berto R. [Klinische Prüfungen und evidenzbasierte Arzneimittel: Wenn das Fehlen von Beweisen nicht den Nachweis der Abwesenheit bedeutet]. G Ital Nefro L. 2009: 26 (4): 417.

[3] Ficarra V, Cavalleri S, Novara G, Aragona M, Artibani W. Beweis von der Roboter-unterstützten laparoskopischen radikalen Prostatektomie: eine systematische Überprüfung. Eur Urol . 2007: 51 (1): 45 & ndash; 55; Diskussion 56

[4] Ficarra V, Novara G, Secco S, Et al . Prädiktoren von positiven chirurgischen Rändern nach laparoskopischen Roboter unterstützt radikale Prostatektomie. J Urol . 2009: 182 (6): 2682-2688.

[5] Smith JA, Jr., Chan RC, Chang SS, Et al. Ein Vergleich der Inzidenz und Lage der positiven chirurgischen Margen in der Roboter-unterstützten laparoskopischen radikalen Prostatektomie und offenen retropubischen radikalen Prostatektomie. J Urol . 2007: 178 (6): 2385-2389; Diskussion 2389-2390

[6] Sofer M, Hamilton-Nelson KL, Civantos F, Soloway MS. Positive chirurgische Margen nach radikaler retropubischer Prostatektomie: Einfluss von Ort und Zahl auf Progression. J Urol. 2002: 167 (6): 2453-2456.

[7] Zorn KC, Gofrit ON, Steinberg GP, Et al . Geplante Nervenerhaltung zur Verringerung der positiven chirurgischen Ränder bei der Roboter-unterstützten laparoskopischen radikalen Prostatektomie. J Endourol 2008: 22 (6): 1303-1309.

[8] Yossepowitch O, Bjartell A, Eastham JA, Et al . Positive chirurgische Margen in der radikalen Prostatektomie: Umrisse das Problem und seine langfristigen Konsequenzen. Eur Urol . 2009: 55 (1): 87-99.

[9] Kaul S, Bhandari A, Hemal A, Et al . Robotische radikale Prostatektomie mit Erhaltung der Prostata-Faszie: eine Machbarkeitsstudie. Urologie . 2005: 66 (6): 1261-1265.

[10] Liss M, Osann K, Ornstein D. Positive chirurgische Ränder bei der Roboter-Radikalen Prostatektomie: eine zeitgenössische Analyse von Risikofaktoren. BJU Int . 2008: 102 (5): 603 & ndash; 608.

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